Demande d'acte de décès

Renseignement concernant le titulaire de l'acte de décès

Nom (de jeune fille) *

Prénom *

Date de décès *

Jour

Mois

Année

Renseignements concernant le demandeur

Civilité *

Madame

Monsieur

Nom marital du demandeur *

Prénom du demandeur *

Adresse du demandeur *

Code postal du demandeur *

Ville du demandeur *

Pays du demandeur *

Tél. du demandeur *

EMail du demandeur *

Informations complémentaires

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Question mathématique * 2 + 8 =

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